Princípios Biológicos, Diagnóstico, Planos de Tratamento e Técnicas Cirúrgicas
Casos Clínicos
Prof. Dr Wilson Grigolli Director Clínico
Nas últimas décadas inúmeros foram os avanços na área da Medicina Dentária, especialmente no que tange à recuperação da estética e da função em zonas onde houveram extrações de dentes.
No final da década de 80, o professor Per-Ingvar Bränemark, um pesquisador da Suécia, divulgou os resultados de um extenso estudo onde foram utilizados implantes orais na reabilitação de pacientes desdentados totais. Nesse estudo evidendiou-se que, uma fixação de titânio, semelhante a um parafuso, poderia ser seguramente instalada cirurgicamente nos ossos dos maxilares e que o tecido ósseo por sua vez integrar-se-ia à superfície do titânio, formando uma única estrutura funcional, fenômeno chamado de osseointegração. Uma vez que os implantes estivessem osseointegrados, poder-se-ia confeccionar-se uma estrutura de prótese, aparafusada nos implantes, que reabilitaria, de forma fixa, estética e funcionalmente estes doentes.
Seguiram-se inúmeros outros estudos, comprovando sem margem de dúvidas que o processo era eficaz e totalmente seguro do ponto de vista biológico. Na década de 90 a reabilitação de desdentados totais com implantes já era usual e, com a comprovada eficiência, a metodologia foi adaptada para reabilitação de zonas desdentadas parciais e, por fim, à reabilitação da perda de um único dente. No final desta década e início da actual, os estudos progrediram afim de melhorar o tratamento dado à superfície dos implantes e ao seu design, reduzindo significativamente o tempo de espera necessário à osseointegração, facilitando a etapa cirúrgica e melhorando drasticamente os resultados estéticos obtidos.
Ao longo deste artigo estaremos analizando as principais técnicas preconizadas actualmente, seus princípios gerais e indicações, as soluções de situações críticas do ponto de vista ósseo e a filosofia geral da reabilitação oral utilizando implantes.
1. Análise da estrutura óssea dos maxilares
Deve-se efectuar uma análise clínica e radiográfica dos ossos dos maxilares afim de verificar a altura e largura do tecido ósseo, bem como sua densidade. Idealmente os implantes devem ser instalados de modo a ficarem totalmente inseridos no tecido ósseo, para tanto devemos ter o volume adequado de osso para efectuar o procedimento. Usualmente o cirurgião necessita de uma radiografia ortopantomográfica (panorâmica) e em certas situações mais críticas um estudo tomográfico dos maxilares (TAC).
Radiografia panorâmica e TAC para avaliações de implantes orais.
Entretanto, ressaltamos que, a partida, todo paciente,mesmo que tenha um quadro de severa reabsorção de osso, pode colocar implantes, uma vez que dispomos de técnicas para recuperar a estrutura óssea perdida previamente à instalação dos implantes. Sendo assim, é seguro afirmar que em quase todos os casos é totalmente possível a reabilitação com implantes, a dúvida é, portanto, se os referidos implantes podem ser instalados directamente, ou se é necessário recuperar previamente as dimensões do osso; sendo ainda por vezes possível associar técnicas, ou seja, simultaneamente já efectuar a instalação dos implantes associando-se às tecnicas de recuperaçao do tecido ósseo.
2. Análise do padrão oclusal
É crucial para umcorrecto planeamento de casos uma detalhada análise do padrão oclusal do paciente, ou seja, a análise das suas características de mordida, como o embricamento dos dentes, a distribuição de forças, presença de desgastes excessivos, alteração de posições, adequação de espaços para instalação dos implantes, além de factores intrinsicamente ligados à estética, como cor e tamanho dos dentes.
Esta análise é que guiará o cirurgião no planeamento da localização e números de implantes necessários para reabilitar as diferentes situações. Em muitas situações esta análise resultará na confecção de um dispositivo utilizado na intervenção cirúrgica, denominado guia cirúrgico, especialmente indicado nas situações de desdentados totais e perdas parciais extensas.
3. Procedimento cirúrgico
Basicamente, a técnica cirúrgica para instalação de implantes orais consiste na preparação seqüencial da estrutura óssea, por meio de fresas de diâmetros progressivos, seguido da instalação propriamente dita dos implantes pré-selecionados. Quando correctamente planeada e executada, o procedimento é bastante rotinizado, com um desconforto mínimo para o paciente.
Associando-se medicamentos para controle do pós-operatório, a recuperação é rápida e o desconforto pós-cirúrgico mínimo. Entretanto deve-se ressaltar que o procedimento em sí envolve grande complexidade, mesmo em casos menores, dado a presença de estruturas anatômicas importantes, vasos sangüíneos e nervos, variaveis densidades de tecido ósseo, processos inflamatórios e degenerativos associados, padrões biológicos e anatômicos individuais, tornando o procedimento um tanto quanto exigente do ponto de vista técnico para o cirurgião; para tanto os profissionais actuantes nesta área devem submeter-se a um preparo rigoroso em sua formação profissional, sob o risco do completo fracasso da técnica em sí.
4. Planeamento
O planeamento dos casos envolvendo reabilitação por meio de implantes orais devem levar em consideração uma vasta gama de factores envolvidos, como as caracteristicas do tecido ósseo e o padrão oclusal do paciente, conforme discutimos previamente. Entretanto muitos outros aspectos serão decisivos para a conclusão bem sucedida do caso.
Um dos factores de extrema importância no planeamento refere-se à distribuição equilibrada dos implantes que estão a serem planeados, harmonizando não somente a estética, mas também o aspecto funcional, como tamanho e disposição das coroas protésicas que serão instaladas posteriormente sobre estes implantes. A qualidade do tecido gengival que permanecerá a volta dos implantes é também crucial para o sucesso a longo prazo dos mesmos, sendo que em várias situações está indicada a associação de técnicas de recuperação do tecido gengival simultaneamente ao acto cirúrgico de instalação dos implantes.
Em linhas gerais é importantíssimo que se deixe bem claro que a técnica cirúrgica, por sí só já exige um bocado de experiência, porém a contexto geral de análise do caso é tão importante quanto a própria técnica, sob pena de gerar-se uma situação onde os implantes não possam ser reabilitados correctamente por não haver espaço adequado para confecção das coroas, onde haja reação inflamatória a volta do implante pela baixa qualidade do tecido gengival, situações onde haja impossibilidade de manter um adequado grau de higienização por falhas conceituais de design das coroas, tendência de sobrecarga e fracturas de estruturas de prótese, e mesmo dentais, por desequilíbrio da posição de mordida... e uma série de outros factores intrinsicamente ligados a um adequado e sensato plano de tratamento.
5. Apresentação e Discussão de Casos Clínicos da FLEX
Apresentaremos a seguir alguns casos clínicos efectuados pela equipa da FLEX, no sentido de elucidar através de exemplos clínicos a filosofia de reabilitação por meio de implantes orais, abrangendo as reabilitações parciais em diversos graus, cirurgias avançadas e o protocolo de função imediata.
· Caso Clínico FLEX # 1
A paciente apresentou-se na clínica com queixa de desconforto na área superior anterior e com mobilidade de um dos elementos dentais desta zona
A análise clínica e radiográfica deste caso revela severo comprometimento do incisivo central superior direito, já apresentando lesão cística e recidiva de cárie, levando a indicação de remoção da prótese fixa existente e extração do dente.
Optamos neste caso pela extração do dente comprometido e instalação imediata de 2 implantes, sendo um no sitio do dente removido e outro no sitio do incisivo lateral, anteriormente extraido. Desta forma removemos a ponte fixa existente, substituindo por coroas unitárias de porcelana, tanto sobre dente, quanto sobre implante.
· Caso Clínico FLEX # 2
Neste caso em particular o paciente apresentava severo comprometimento da área posterior em ambos os maxilares, sendo efectuada a instalação de implantes nas áreas posteriores. A particularidade desta situação reside no facto desta área ser a responsável por toda a eficiência mastigatória, sendo necessário todo o restabelecimento da oclusão e dimensão vertical.
Imagens clínicas da reabilitação concluída da arcada superior e inferior, respectivamente, e radiografia panorâmica evidenciando a distribuição dos implantes.
· Caso Clínico FLEX # 3
Evideniciamos neste caso clínico a aplicação dos implantes na reabilitação de áreas edêntulas parciais, nos quadrantes superior esquerdo e inferiores direito e esquerdo.
· Caso Clínico FLEX # 4
Esta paciente apresentava-se com lesões cisticas na área anterior superior, tendo também indicação de extração dos incisivos centrais e canino direito por comprometimento periodontal.
Nas imagens clínicas acima nota-se a direita as áreas das extrações e à esquerda o acesso efectuado para remoção de extensa lesão cistica do maxilar.
Após a remoção das lesões procedemos à instalação dos implantes a associados ao uso de indutores para formação óssea, efectuando-se a sutura com fios reabsorvíveis.
Estas imagens são dos modelos laboratoriais com a estrutura final de porcelana. Note que, para melhorar o suporte do lábio superior foi aplicada uma camada de porcelana da coloração do tecido gengival, melhorando também o perfio estético. Na arcada inferior procedemos a instalação e implantes nas áreas posteriores edêntulas, equilibrando a oclusão.
Note o aspecto clínico final da reabilitação, restabelecendo o padrão de mastigação, o suporte do lábio e estética.
- Caso Clínico FLEX # 5
Esta paciente apresentava a ausência do canino superior esquerdo e indicação de extração do incisivo lateral. Neste caso procedemos a instalação imediata dos 2 implantes e também efectuamos os provisórios directamente sobre os implantes no mesmo acto. Note a imagem do pós-operatório imediato e o sorriso com as coroas provisórias.
Levantamento do seio maxilar – SINUS LIFTING
Em nossa face há duas grandes cavidades ósseas, na zona da “maçã do rosto”, cavidades estas que se comunicam com o nariz, denominadas seios maxilares. Os seios maxilares relacionam-se com os dentes do maxilar superior, e em casos de perdas dos dentes posteriores, usualmente os seios maxilares acabam por aumentar seu volume reduzindo a quantidade de osso disponível para instalação dos implantes.O procedimento de levantamento do seio maxilar é efectuado intra-oralmente, adentrando ao seio maxilar e elevando-se a membrana que o reveste, criando um espaço que é preechido por enxerto ósseo, recuperando a altura e o volume do tecido ósseo. O procedimento é eficaz, seguro e indolor, sendo que em muitos casos também é possível efectuar a instalação simultânea dos implantes, esperando-se cerca de 4 meses para a reabilitação final com as coroas sobre os implantes
·Caso Clínico FLEX # 6
Procedimento clínico de elevação de seio maxilar para instalação de implantes simultâneos na área posterior direita.
A ausência do 2º pré-molar e do 1º e 2º molares direitos impedem que a mastigação deste lado seja efectuada correctamente. Devido a projeção do seio maxilar o procedimento está indicado para instalação de 2 implantes simultâneos e a posterior reabilitação com uma prótese fixa cerâmica.
Imagens clínicas da exposição da parede lateral do seio maxilar direito e subsequente demarcação da janela de acesso.
Na imagem da esquerda observa-se a elevação da membrana sinusal, e na da direita implante do pré-molar já efectuado, protejendo-se a membrana.
Na imagem esquerda note os implantes já instalados e a eversão da tábua óssea da parede lateral do seio maxilar, e na imagem da direita sendo inserido o material de enxerto ósseo para indução da formação do tecido ósseo que preencherá esta cavidade.
Material de enxerto condensado na cavidade e procedimento suturado e finalizado.
PROTOCOLO DE FUNÇÃO IMEDIATA (Carga Imediata)
Esta modalidade de tratamento consiste na reabilitação de uma arcada completa por meio da instalação de implantes em posições estratégicas seguido da colocação de uma prótese fixa no período máximo de 48 a 72 horas após o acto cirúrgico. É uma técnica já sacramentada do ponto de vista clínico-científico, apresentando a grande vantagem de ser rápido e altamente eficiente, com índice de sucesso igual ou superior à técnica convencional onde esperam-se 3 meses para execução da prótese.
Pode ser utilizada em casos de desdentados totais e em casos onde o doente apresenta-se com dentes, porém com a extração indicada. A técnica exige um criterioso planeamento da distribuição dos implantes, sendo via de regra confeccionado um guia cirúrgico prévio.
Esta modalidade de tratamento representa um dos maiores avanços da área da Implantologia Oral da década, propiciando uma solução rápida e segura para situações que, habitualmente, vem se arrastando ao longo dos anos segundo o relato da grande maioria dos pacientes. Face a variação de recursos técnicos disponíveis nas cirurgias avançadas, conseguimos solucionar mesmo os casos onde há perdas ósseas mais severas.
A prótese fixa confeccionada, chamada de híbrida, possui uma infra-estrutura metálica, sobre a qual os dentes são montados, habitualmente com acrílico de alta resistência. Após um período de 9 meses a 1 ano, esta prótese poderá ser substituida por uma de cerâmica, aprimorando ainda mais o resultado estético.
Apresentaremos na sequência alguns casos clínicos solucionados na FLEX, que destaca-se neste tipo de trabalho dada a grade experiência da equipa envolvida.
· Caso Clínico FLEX # 7
A paciente apresentava-se com perdas dentais na área superior anterior e com comprometimento do osso de suporte dos demais dentes superiores, sendo as extrações indicadas. Neste caso procedemos à remoção dos dentes e instalação de 6 implantes no mesmo acto, associados a técnicas de regeneração óssea. A prótese híbrida final foi instalada 48 horas após a intervenção.
Aspecto clínico inicial Procedimento concluído com 6 implantes instalados
Prótese híbrida instalada Aspecto clínico final
· Caso Clínico FLEX # 8
Paciente apresentava perda de todos os dentes superiores, utilizando precocemente um dentadura há alguns anos. Apesar da severa perda óssea da maxila, foi-nos possível efectuar o protocolo de função imediata ao utilizarmos uma abordagem técnica diferenciada.
Imagens clínicas iniciais. Note a pronunciada perda do suporte labial e a deficiência óssea do rebordo superior.
Em função da reduzida espessura do tecido ósseo utilizamos a técnica de palatal approach , associando-se enxerto ósseo simultaneamente. Imagem da direita após conclusão do procedimento cirúrgico.
Aspecto clínico final. Note o restabelecimento da oclusão, o suporte labial corrigido e a harmonia dos traços faciais.
·Caso Clínico FLEX # 9
Paciente apresentava prótese fixa metalo-cerâmica na arcada superior apenas sobre 4 dentes pilares. Após recidiva de cária e doença periodontal os suportes ficaram severamente comprometidos levanto à fratura da prótese. Neste caso a deficiência óssea era significativa, tendo sido necessário várias modificações da técnica cirúrgica padrão.
Imagem clínica inicial e imediatamente após a conclusão do procedimento cirúrgico com instalação de 4 implantes na maxila, utilizando palatal approach.
Aspecto clínico final da oclusão restabelecida e da harmonia estética obtida.
·Caso Clínico FLEX # 10
Paciente apresentava-se com severo comprometimento periodontal (perda do osso de suporte), relatando dor, desconforto e ausência de estética. Este caso ilustra bem o potencial da técnica, resolvendo-se a situação em 72 horas.
Aspecto clínico inicial e após a instalação de 12 implantes imediatamente a seguir à remoção dos dentes comprometidos.
Caso concluído em 72 horas, com a instalação de próteses fixas híbridas em ambas as arcadas, restabelecendo a oclusão, mastigação, harmonia facial e estética.
·Caso Clínico FLEX # 11
Paciente com perdas dentais múltiplas e colapso oclusal, comprometendo severamentea estética e a função mastigatória. Cirurgias e reabilitação protésica concluída em menos de 72 horas.
Imagens clínicas iniciais
Procedimento cirúrgico concluído, com a instalação de 6 fixações na maxila e 4 na mandíbula associados à tecnicas de regeneração de tecido ósseo.
Aspecto clínico final. Note a harmonia facial e a estética obtida.
·Caso clínico FLEX # 12
Paciente com prótese total superior e esquelética inferior submeteu-se ao protocolo de função imediata bimaxilar, em caso concluído em menos de 72 horas.
Instalação de 4 implantes na maxila e mais 4 na mandíbula, associados á técnicas de regeneração óssea.
Vistas oclusais das próteses fixas híbridas superior e inferior.
Aspecto clínico final.
·Caso Clínico FLEX # 13
IMPLANTES ZIGOMÁTICOS
O paciente apresentou-se com uma prótese total superior (dentadura) e relatou já ter procurado tratamentos com implantes orais, contudo sem êxito em função da extensa reabsorção óssea presente na maxila.
A solução para casos de extrema reabsorção do maxilar superior foi, durante muitos anos, a execução de enxerto de osso removido do ilíaco (anca) para reconstrução da maxila, e decorridos cerca de 9 meses a 1 ano do procedimento os implantes eram instalados.
Já nos últimos dez anos estamos a utilizar com altíssimo grau de sucesso implantes mais longos, que atravessam o interior dos deios maxilares, buscando ancoragem no osso zigomático, que não sofre o mesmo processo de reabsorção da maxila.
Contudo, alertamos que esta é uma técnica cirúrgica que exige extrema experiência e destreza do cirurgião, e alta qualificação da equipa de apoio. Sendo corretamente executada a técnica é segura e eficiente, podendo-se reabilitar o paciente com o mesmo protocolo de função imediata, estando a prótese fixa concluída cerca de 48 horas após o término do acto operatório.
Em alguns casos, na dependência de certas peculiaridaes, este procedimento é executado em bloco hospitalar sob anestesia geral, entretanto com os seguidos avanços técnicos, efectuamos um considerável percentual de casos sob anestesia local e sedação consiente no bloco operatório da FLEX, como é o caso da reabilitação que se segue.
Radiografia panorâmica e TAC da maxila evidenciando extensa projeção dos seios maxilares e perda considerável de tecido ósseo, inviabilizando as técnicas convencionais de Implantologia.
Implante zigomático de 60.0mm sendo Imagem clínica após a instalação do instalado no osso zigomático direito. implante zigomático esquerdo. Note a fixação trespassando o seio maxilar.
Imagens da prótese fixa híbrida instalada 48 horas após a conclusão do procedimento cirúrgico.
Radiografia panorâmica do caso concluído e aspecto clínico final, 48 após a intervenção.
6. Percentuais de sucesso
Em termos globais a taxa de sucesso dos implantes orais é da ordem de 95 a 97%. Alguns fatores elevam o risco de insucesso do procedimento, nomeadamente o tabagismo e o diabetes descompensado, porém, mesmo em situações adversas ainda constata-se uma taxa de sucesso superior aos 85%.
Neste sentido muitos outros fatores directamente ligados ao procedimento são cruciais, como o próprio implante a ser utilizado, as condições gerais de trabalho e assepsia do bloco operatório, a experiência do profissional, o adequado planeamento do acto cirúrgico e as orientações necessárias ao paciente para os procedimentos de pós-operatório.
7. Considerações finais
Em linhas gerais podemos afirmar categoricamente que os implantes orais representaram um ponto de viragem da própria Medicina Dentária. Os grandes avanços técnicos nos permitem resoluções rápidas e seguras, recuperando plenamente a funcionalidade e a estética dos pacientes, culminando com uma significativa melhora da qualidade de vida. Outro factor a ser levado em consideração é o facto dos implantes orais serem considerados um tratamento “lifetime”, porém permitindo a qualquer altura a substituição das coroas sobre estes implantes, sendo sempre possível aprimorar a estética obtida consoante os avanços na área da reabilitação oral.
O custo ainda é um factor crítico em muitos casos, contudo uma filosofia de trabalho mais sensata permite adequar os planeamentos à realidade dos dias de hoje. Neste sentido a FLEX já vem utilizando modelos de redução de custo, viabilizando os tratamentos e proporcionando uma óptima relação custo / benefício.
Sensatez é a palavra chave no planeamento de cada caso, não apenas por parte da equipa profissional, mas também por parte do paciente. O procedimento em sí é rápido e eficiente, contudo axige uma grande qualificação profissional,vasto conhecimento cirúrgico, experiência clínica comprovada e instalações e equipamentos adequados.
ALAMEDA DOM AFONSO HENRIQUES, nº 70- 1º DTº LISBOA
